LOS TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD

El sexo constituye la mayor expresión de intimidad que dos personas pueden compartir. Con frecuencia tiene lugar en el contexto de una relación de pareja, y goza de una gran importancia en lo relativo a la consolidación del vínculo amoroso y la manifestación de ternura y aprecio. En otras circunstancias el sexo puede buscarse exclusivamente para obtener placer, de forma que éste queda desvinculado de una relación puramente afectiva (y puede implicar a más de dos personas, como es el caso de los tríos o las orgías).

Los problemas que tienen lugar en el ámbito de la sexualidad pueden manifestarse en otras áreas de la vida en común, pudiendo llegar a alterar profundamente la convivencia y generar una profunda insatisfacción personal. Son muchas las circunstancias que pueden propiciar condicionantes en esta faceta de la vida, desde alteraciones biológicas (enfermedades de base física, tratamientos quirúrgicos o químicos, etc.) a conflictos relacionales (pérdida de atractivo de la pareja, frustración, vergüenza, culpa, etc.) y trastornos mentales (depresión, ansiedad, etc.).

En este texto vamos a analizar los principales trastornos que se observan en la consulta, excluyendo de nuestros propósitos divulgativos las parafilias de relevancia clínica (pedofilia, necrofilia, zoofilia/bestialismo, etc.). No se trata de un análisis exhaustivo, sino de una breve revisión en torno a las fases de la relación sexual (deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución) y los posibles condicionantes que en éstas pueden concurrir. Por su especial relevancia, prestaremos una mayor atención al deseo sexual y la excitación, por tratarse de las más habitualmente afectadas.

DESEO SEXUAL

Las alteraciones del deseo sexual constituyen uno de los principales trastornos que pueden observarse en la clínica. En estos casos, la persona manifiesta no experimentar interés por mantener relaciones sexuales. Este desinterés puede estar asociado exclusivamente a la pareja habitual o hacerse extensible a cualquier otra persona, de forma que el grado de afectación trascendería la problemática relacional para pasar a formar parte de una posible percepción aversiva del sexo.

El Deseo Sexual Inhibido (DSI) es un fenómeno más común en mujeres que en hombres. A menudo emerge en el contexto de una terapia de pareja, en la que se hacen explícitos conflictos relacionales de intensidad variable. Es habitual, por ejemplo, que la ausencia de deseo se asocie a una percepción general de insatisfacción con la pareja o con uno mismo, que ocurra en momentos de elevado estrés (laboral o de cualquier otro género), a lo largo del desarrollo vital (menopausia, p.e.) o que sea el resultado de una erosión significativa del vínculo amoroso. En cualquier caso, la ausencia de contacto sexual promueve una dinámica sentimental caracterizada por un deterioro progresivo de la relación que con relativa facilidad puede conllevar una ruptura definitiva. Evaluar la problemática que subyace a la atenuación/desaparición del deseo es una cuestión de especial relevancia a la que se ha de dedicar un tiempo generoso en la consulta, puesto que facilitar un espacio terapéutico en el que se resuelvan los conflictos a través de una comunicación abierta y sincera puede propiciar un clima de entendimiento muy positivo.

Es también habitual observar que tras la afectación del deseo sexual se encuentra una miríada de creencias irracionales que orbitan en torno al sexo, y que a menudo se han transmitido por figuras de apego significativo a lo largo del proceso educativo (así como a través de los medios de comunicación y la cultura donde la persona está inmersa). En este sentido, se encuentra con relativa frecuencia que la persona afectada manifiesta aversión al sexo por considerarlo un asunto sucio, pecaminoso, denigrantre o indigno; lo que añade a la ausencia de deseo un componente de repulsión que lo fortalece y cronifica. Esta aversión puede asociarse a actividades sexuales específicas (sexo oral, sexo anal, etc.) o a la generalidad del acto sexual (lo que hace más complejo el tratamiento psicológico). En la evaluación del paciente es necesario explorar la posible presencia de abusos sexuales en algún momento de su historia vital, ya que a menudo son éstos los que explican la particular perspectiva que adoptan en relación al sexo. En caso de confirmarse el abuso será necesario explorar sus componentes, el tiempo durante el cual se mantuvo y que rol asumía el abusador en la vida de la persona (familiar, amigo, etc.). También es frecuente que en caso de DSI asociado a abuso (violación, incesto, etc.) se manifiesten comórbidamente otros fenómenos clínicos, como la anorgasmia, el vaginismo y/o la dispareunia (de las que hablaremos más adelante). En otros casos (incesto perpetrado por la figura paterna, especialmente) se observa precisamente lo opuesto a la inhibición del deseo, esto es, una conducta excesivamente erotizada que se utiliza como estrategia de vinculación afectiva y aprobación.

En algunas ocasiones, estadísticamente menos relevantes, observamos casos en los que el DSI se asocia a un perfil de personalidad específico por el cual la persona muestra, sin conflicto subyacente aparente, una total ausencia de deseo. Esta postura constituye una posición vital que por sí misma es egosintónica (no genera malestar), por lo que a menudo acuden a consulta acompañados por su pareja (que refiere quejas en torno a la intensidad o el número de contactos sexuales mantenidos).

Aunque en la mayoría de ocasiones el DSI obedezca a conflictos psicosociales en el ámbito de la intimidad relacional, es posible encontrar otros casos de ausencia de deseo cuya etiología es claramente fisiológica. Es posible, por ejemplo, que un aumento de la prolactina o una reducción de la testosterona en el organismo reduzcan significativamente el deseo percibido. Ambos fenómenos son habituales en determinados momentos de la vida, que se acompañan de un declive endocrino evidente (menopausia o andropausia, p.e.) o que estén vinculados a una experiencia estresante de larga duración que afecta el funcionamiento de las glándulas (pineal, tiroides, testículos, suprarrenales) encargadas de la secreción de estas hormonas. En un número reducido de casos, esta actividad hormonal deletérea se asocia a la presencia de elementos tóxicos en el organismo (como los anabolizantes, determinadas sustancias psicotrópicas, alcohol, tabaco o fármacos de uso común) que por sí mismos (o en combinación con otros) acaban por generar la sintomatología. También la falta de sueño y la malnutrición pueden jugar aquí un papel relevante.

EXCITACIÓN

Los trastornos de la excitación pueden ocurrir durante el acto sexual practicado en ausencia de deseo, pero también en casos donde la persona experimenta un alto deseo de practicar sexo pero, por algún motivo, la fase de excitación no transcurre con normalidad.

En esta etapa (ver artículo “Fases de la Respuesta Sexual Humana”, en nuestra web), se manifiestan un conjunto de correlatos fisiológicos que constituyen un elemento esencial en la respuesta sexual. El corazón late más deprisa, se produce una alteración en la emisión de saliva, se observa un incremento en la actividad electrodérmica y aparecen cambios evidentes en los órganos sexuales del hombre y la mujer (que propician, entre otros, la penetración). Es posible que en los trastornos de la excitación se haga manifiesta una alteración en este proceso que interrumpa definitivamente el encuentro sexual por una afectación de la experiencia de placer.

En el caso de la mujer, puede observarse un déficit en el aporte sanguíneo de la vagina y su musculatura, que se refleja en una respuesta lubricatoria deficiente. Esto puede deberse a una estimulación insuficiente/aversiva (caricias toscas, juego amoroso breve/deficiente, movimientos muy bruscos, intentos de penetración precipitados, etc.) o ser una manifestación de alteraciones físicas o endocrinas. Con la llegada de la menopausia es habitual que los cambios en la dinámica de los estrógenos precipiten respuestas lubricatorias anómalas, lo que puede resolverse fácilmente con el uso de lubricantes (que pueden adquirirse por prescripción facultativa). En otros casos, los problemas de excitación en la mujer se asocian a experiencias dolorosas durante el coito, que pueden estar asociadas a alteraciones de la estructura uterina (prolapso) o a respuestas musculares/sensoriales específicas (vaginismo o dispareunia). También los problemas relacionales (relación rutinaria, conflictos personales, ausencia de comunicación, pérdida de atractivo, etc.) se encuentran en el núcleo de la problemática asociada a las alteraciones de la excitación, tanto en hombres como en mujeres.

En el prolapso (o desplazamiento del útero) observamos anormalidades uterinas que dificultan la introducción del pene y la evolución favorable del encuentro sexual hasta la experiencia orgásmica. Puede ocurrir, por ejemplo, que el útero se encuentre desplazado y su estimulación interna genere dolores cuya intensidad convierte el sexo en una experiencia desagradable (que a menudo progresa hacia formas severas de deseo sexual inhibido) o que el pene entre en contacto con estructuras internas que alteren la respuesta excitatoria normal.

El vaginismo es una fuerte contracción involuntaria de los músculos del último tercio de la vagina, lo que supone una oclusión de la entrada vaginal y por tanto, un impedimento para llevar a cabo una penetración adecuada (a pesar de que el varón consiga una respuesta eréctil favorable). Es posible que este fenómeno se presente junto a creencias erróneas asociadas al sexo o que exista una historia previa de abuso sexual, aunque en la mayor parte de las ocasiones su etiología no está totalmente clara (ya que aparece en mujeres completamente sanas). Su tratamiento es muy sencillo: consiste en la introducción de dilatadores vaginales de diámetro progresivamente mayor diseñados especialmente para este cometido. Es adecuado que si se advierten síntomas de vaginismo se acceda cuanto antes a un especialista, puesto que es un problema de sencilla resolución (y en caso de no corregirse puede deteriorar la calidad de la relación sexual). La dispareunia, por otra parte, hace referencia a cualquier experiencia dolorosa durante/después del acto sexual y su origen puede ser muy diverso: desde alteraciones estructurales o funcionales hasta conflictos psicológicos importantes (intra o interpersonales). En este caso, el tratamiento es más complejo y existe la posibilidad de que no se resuelva completamente la sintomatología (pues ésta depende del origen de la misma). Una exploración ginecológica en profundidad determinará la etiología orgánica en caso de que la hubiere, mientras que una valoración psicológica exhaustiva profundizará en cualquier base psicológica que pudiera explicar la alteración.

En el caso del hombre, los principales trastornos de la excitación son la eyaculación precoz y la disfunción eréctil, aunque también existen otras condiciones médicas dolorosas (síndrome de Peyronie o induración plástica del pene, que afecta a su curvatura e inclinación) que pueden afectar a la excitación. Las lesiones de los vasos cavernosos pueden propiciar alteraciones estructurales importantes que también generen dolor y déficit excitatorio. En el caso de la eyaculación precoz, se observa expulsión seminal como resultado de una estimulación leve (y en los casos más graves, ni siquiera resulta necesario el contacto propiamente dicho). Debido a que generalmente esta eyaculación sucede con anterioridad a que la pareja sexual haya alcanzado el orgasmo (y es seguida de una respuesta refractaria del pene que impide la continuidad del coito) es posible que el varón experimente sensación de inadecuación que merme la autoestima y erosione la relación de pareja. En estos casos, es necesario continuar la estimulación haciendo uso de otros procedimientos, de modo que el contacto pueda prolongarse en el tiempo y resultar más satisfactorio para ambas partes. El tratamiento de la eyaculación precoz es también muy sencillo (erotización sexual sin penetración, estimulación con pausas, etc.), por lo que resulta llamativo que continúe siendo (junto a la disfunción eréctil) el más frecuente de estos trastornos en el varón. En cuanto a la disfunción eréctil, en la mayoría de las ocasiones se observa una etiología psicológica clara, aunque también puede haber causas fisiológicas que la provoquen (alteraciones endocrinas, lesiones medulares, problemas de conducción sanguínea, lesiones estructurales de los cuerpos cavernosos y/o de la túnica albugínea que sirve de revestimiento interno de los cuerpos cavernosos, etc.). En este trastorno, el pene no alcanza un grado de firmeza suficiente para conseguir una penetración satisfactoria, lo que dificulta enormemente llegar al orgasmo y puede producir frustración en la pareja. Es habitual que un solo encuentro sexual en el que se presente un problema de disfunción eréctil (cotidianamente conocido como “gatillazo”) sea suficiente para condicionar encuentros posteriores a través de un mecanismo de hipervigilancia obsesiva del rendimiento sexual. El consumo de alcohol, tabaco y otras drogas también puede alterar la fluencia de sangre a los cuerpos cavernosos, alterando la respuesta de erección. Sea como fuere, la percepción subjetiva de impotencia en el ámbito sexual puede alterar profundamente la autoestima (tanto del varón como de la mujer).

Finalmente, encontramos otras alteraciones de la excitación en el varón que se asocian a penetraciones dolorosas. Es el caso, por ejemplo, de la enfermedad de Peyronie (curvatura anormal del pene con alteración de las estructuras internas) o la fimosis de gran oclusión que no ha recibido tratamiento quirúrgico adecuado (que puede llegar a producir, en determinadas circunstancias, un estrangulamiento del glande que requiera atención médica inmediata). Otras alteraciones fisiológicas (frenillo del pene excesivamente corto, por ejemplo) también pueden producir dolor y generar lesiones durante el acto sexual, lo que necesariamente va a alterar la respuesta de excitación.

Finalmente, más allá de estos problemas anatómicos y funcionales, se encuentran con mucha frecuencia alteraciones de la excitación que se asocian a hábitos y creencias falsas sobre el sexo. Por ejemplo, ciertas ideas subjetivas (como las que hemos tratado en las alteraciones del deseo) pueden inhibir la respuesta excitatoria y obligar a la interrupción del coito (no merecer el orgasmo, vergüenza de expresar la experiencia de placer, tener un pene demasiado corto o estrecho, pechos caídos, estar gordo/a, etc.). También es habitual que el desconocimiento o ignorancia de la respuesta sexual masculina/femenina (o la información inadecuada sobre ésta) propicie encuentros poco estimulantes para la pareja sexual, por lo que siempre es interesante que todas las personas reciban una adecuada educación erótica/sexual y conozcan en profundidad los deseos de su compañero o compañera (que dependerán de su capacidad para expresar sus preferencias y carencias). En IVAPSAN organizamos periódicamente charlas y cursos para cubrir esta necesidad divulgativa.

 MESETA

Los trastornos de la sexualidad en esta etapa son similares a los que se observan en la fase de excitación. De hecho, son muchos los autores que abordan la sexualidad y no contemplan esta etapa como un parte independiente del proceso sexual, sino como una simple continuidad de la fase de excitación. Aún así, es necesario señalar que ciertas alteraciones físicas (insuficiencia cardíaca o hepática, p.e.) pueden propiciar un acortamiento del tiempo de penetración por percepción de fatiga. También puede ocurrir que un coito que se prolongue demasiado en el tiempo imponga también importantes condicionantes para alcanzar el orgasmo, ya que la tumefacción del pene y la lubricación vaginal tienden a disminuir progresivamente.

Existen también casos en los que un miembro de la pareja busca exclusivamente satisfacer al otro, sacrificando su placer personal (o que, en cambio, muestre una actitud excesivamente egoísta). Es frecuente que en estas situaciones acabe deteriorándose profundamente la calidad de las relaciones sexuales, puesto que se convierten en encuentros generadores de ansiedad y frustración.

ORGASMO

Los trastornos del orgasmo son, junto a los que comprometen al deseo sexual (que ya hemos abordado), los más frecuentes en la mujer. De hecho, estadísticamente son más habituales en la población femenina que en la masculina. Todas las dificultades para alcanzar el orgasmo se engloban en el concepto general de anorgasmia y, como el resto de alteraciones sexuales, puede tener un origen tanto fisiológico como psicológico.

Por un lado, observamos anorgasmia (incapacidad para lograr el orgasmo) en aquellas mujeres que sufren alteraciones en la estructura del clítoris. Al parecer, según estudios recientes, sería esta estructura (que goza de una extensa y riquísima enervación) la responsable última de la experiencia de placer en el orgasmo femenino (por estimulación externa del propio órgano o de sus ramificaciones nerviosas en la pared vaginal). Los casos más extremos de anorgasmia asociada a estimulación del clítoris concurren en aquellas mujeres que han sufrido ablación de esta estructura en ritos propios de ciertas culturas, que incluyen la extracción quirúrgica completa o parcial de la misma. En estos casos se observa un incremento del placer a medida que avanza el encuentro sexual, pero en ningún caso se llega a producir el orgasmo. El fenómeno contrario se observa en las mujeres multiorgásmicas, pues aunque objetivamente presenten una alteración del orgasmo, ésta no suele motivar consultas con el especialista.

Muchas mujeres indican que, a pesar de no tener ningún problema de salud (fisiológico o psicológico) son incapaces de experimentar orgasmos en sus encuentros sexuales. En este momento no se dispone de datos suficientes para dar respuesta adecuada a este hecho, pero se están realizando muchas investigaciones para explicar los motivos que subyacen a él. Lo que sí es más habitual es que, con la llegada de la menopausia, se observe una reducción del placer orgásmico inducida por los cambios naturales en la respuesta fisiológica (aunque no afecta a todas las mujeres). También las creencias irracionales, la vergüenza a expresar placer, cualquier problema vital de especial relevancia (cambios abruptos en la línea de la vida, paro, jubilación, economía deficiente, etc.), trastornos emocionales (ansiedad o depresión), etc. pueden atenuar o inhibir completamente el orgasmo.

En los varones, se han observado ciertas alteraciones fisiológicas que generan retroeyaculación (el semen se deposita en la vejiga) y reducen significativamente la experiencia de placer en el orgasmo. Los tumores benignos de próstata, además de provocar potencialmente otros problemas de salud, también pueden reducir la respuesta orgásmica. El consumo de alcohol u otras drogas con el objetivo de potenciar la experiencia sexual puede provocar, de hecho, una experiencia totalmente contraria (ya que, aunque pueden aumentar puntualmente el deseo en dosis bajas, la intensidad del orgasmo es mucho menor) por lo que siempre es desaconsejable utilizar cualquier droga con este objetivo (y realmente, con cualquier otro). La atenuación del placer orgásmico por consumo de drogas es especialmente importante en el caso de los varones, aunque también afecta a la población femenina.

RESOLUCIÓN

Una vez alcanzado el orgasmo, acontece seguidamente la fase de resolución. En este momento se atenúan progresivamente todos los cambios fisiológicos que se han ido desencadenando a lo largo de la fase de excitación (cuya máxima expresión tiene lugar en el orgasmo) y cuyo objetivo sería facilitar el encuentro sexual. Fisiológicamente, la pareja experimenta una sensación de relajación e incluso somnolencia, hipersensibilidad al contacto y declinación del deseo sexual (que se había mantenido hasta el momento). En algunas mujeres este deseo no se reduce (o incluso se intensifica), y es posible continuar con la estimulación sexual para conseguir nuevos orgasmos sucesivos (multiorgasmia).

Las principales alteraciones que pueden darse durante la resolución serían el priapismo (mantenimiento doloroso de la erección en el varón) y el dolor post-coital (una forma de dispareunia que puede obedecer a problemas de salud subyacentes). Ambas condiciones son infrecuentes, pero pueden requerir intervención médica especializada